건강보험공단의 위험분담제 등 약품비 사후관리가 일부 부실하게 운영된 것으로 나타났다. 가령 업체환급액 고지나 본인일부부담차액 관리 등의 업무가 소홀히 다뤄진 사례들이 내부감사를 통해 확인됐다.
전액본인부담환자의 경우 업체환급액을 제약사에 신청하지 않은 사례가 발견돼, 환급액 신청을 건강보험공단이 대행할 수 있는 방안을 마련하라는 권고도 나왔다.
건강보험공단은 위험분담제 등 약품비 사후관리 운영실태에 대한 '성과감사(5.13~5.22)' 결과를 최근 공개했다.
8일 공개내용을 보면, 이번 감사에서 적발된 내용은 시정(주의) 1, 시정(경고) 1, 시정 2, 개선 3, 권고 3, 통보 1 등 총 11건이었다.
건보공단 감사실은 먼저 "요양기관이 위험분담계약 약제에 대해 건보공단에 청구한 금액 중 지급 완료된 건을 기준으로 업체환급액을 산출해 제약사에 고지해야 하는데 소홀히 한 사례기 일부 있다"고 했다.
또 "일부 수작업으로 업체환급액을 산출해 고지한 데이터를 전산화해서 관리할 수 있도록 환급계약약제 사후관리 업무프로세스를 보완하도록 개선하도록 했다"고 했다. 이어 "약품비 사후관리 업무 처리 시 통일성과 연속성을 기하기 위해 상세처리 절차를 규정하는 약품비 사후관리 업무처리지침을 제정하도록 개선 조치했다"고 했다.
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감사실은 환자단위 사용형 제한형, 초기치료비용 환급형 등의 계약에 대해 권고하기도 했다. 구체적으로 "위험분담계약에 따른 ( )개월을 초과하는 기준일 산정 시 '최초 투여일'이 아닌 '최초 투여가 확인된 요양급여명세서의 요양개시일'로 계약을 변경하도록 했다"고 했다.
또 "환급률 잘못 적용, 심사 시 삭감 등을 통해 재난적의료비가 잘못 지급됐을 경우 사후관리할 수 있는 정산 프로세스를 마련하도록 개선 조치했다"고 했다.
약제별 전액본인부담 환급내역에 대해서도 권고조치가 이뤄졌다.
감사실은 "업체별로 통보받고 있는 '약제별 전액본인부담 환급내역'에 투여일자, 일일투여량, 환급일자 등의 작성방법이 통일되지 않고 지급한 내역만 통보받고 있다"면서 "제약사로부터 신청내역을 포함한 통일된 양식을 통보받을 수 있는 방안을 마련하도록 권고했다"고 했다.
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