병원비 걱정 없는 든든한 나라 건강보험 종합계획으로 보다 더 든든해집니다!
- ‘국민 중심’, ‘가치 기반’, ‘지속가능성’, ‘혁신 지향’을 핵심가치로
제1차 국민건강보험 종합계획(‘19∼’23년)수립 -
- 매 5년마다 수립, 재정전망을 통해 지속가능성 확보 -
□ 보건복지부(장관 박능후)는 4월 10일 개최된 국민건강보험 종합계획 공청회에서 ‘제1차 국민건강보험 종합계획(안)’을 발표하고, 우리나라 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중‧장기비전을 제시하였다.
◦ 이날 발표한 ‘제1차 국민건강보험 종합계획(안)’은 「국민건강보험법」에 따라 건강보험의 건전한 운영을 위하여 수립하는 것으로,
- 가입자 및 공급자 단체, 시민사회, 전문가 등을 대상으로 20여 차례에 걸친 간담회와 국민참여위원회(‘19.3.31) 등을 통해 국민의 다양한 의견을 수렴하여 마련되었다.
* (주요 추진 경과) 종합계획 수립을 위한 사전간담회(’17.12∼’18.1), 기초연구(’18.3∼’18.12, 한국보건사회연구원), 관계부처 협의 및 공청회(’19.3∼’19.4), 건강보험정책심의위원회 심의(’19.4.12 예정)
□ 제1차 국민건강보험 종합계획(안)은 ‘국민 중심, 가치 기반, 지속가능성, 혁신 지향‘의 4대 핵심 가치를 기반으로 수립되었다.
◦ ‘건강보험 보장성 강화대책’의 성공적 이행을 위한 후속조치를 마련하고,
◦ 양적 확대보다는 환자와 국민의 평생 건강을 뒷받침하는 질적 성장이라는 새로운 청사진을 제시하는 한편,
◦ 국민의 신뢰를 받으면서, 초고령 사회 등 변화하는 미래를 대비하는 종합적이고 지속가능한 제도적 혁신을 추진하는 내용을 담고 있다.
□ 국민건강보험 종합계획은 매 5년마다 수립되며, 재정전망을 통해 건강보험제도의 지속가능성을 확보해 나간다.
□ 권덕철 보건복지부 차관(건강보험정책심의위원회 위원장)은 ‘제1차 국민건강보험 종합계획’은 ‘건강보험 보장성 강화 계획’을 포함하여 보다 큰 틀에서 건강보험 제도의 운영방향을 제시하는 것으로서,
◦ 보장성 강화 과제를 차질 없이 이행하면서, 환자 중심의 통합적인 의료제공 체계 구축을 지원하고 건강보험 재정을 안정적으로 운영하는 다양한 제도적 기반을 마련함으로써,
◦ 국민건강보험 제도의 지속가능성을 강화한다는 점에서 의미가 있다고 밝혔다.
□ 제1차 국민건강보험 종합계획(안)의 주요 내용은 다음과 같다.
1 건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감
□ 필수적인 의료서비스를 중심으로 ‘비급여의 급여화’ 지속 등 건강보험 보장성 강화 대책을 단계적으로 차질 없이 추진해나간다.
◦ 이미 급여전환이 완료된 뇌‧뇌혈관 자기공명영상(MRI), 상복부 초음파 외 치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화 추진 계획을 수립하고 이를 단계적으로 이행한다.
- 의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려, 사회적 요구 및 국민 체감도가 높은 핵심적 영역부터 우선 건강보험을 적용할 계획이다.
< 연차별 비급여의 급여화 추진 계획(안) >
구분 | | 2019 | | 2020 | | 2021 | | 2022 |
| | | | | | | | |
MRI | | 두경부, 복부, 흉부, 전신 등 | | 척추 | | 근골격 | | - |
| | | | | | | | |
초음파 | | 하복부, 비뇨기, 생식기 | | 흉부, 심장 | | 근골격, 두경부,혈관 | | - |
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등재 비급여 | | 응급실‧중환자실, 중증질환 | | 척추 | | 근골격· 만성질환 | | 안‧이비인후과 질환 등 |
| | | | | | | | |
기준 비급여 | | 암 환자, 뇌혈관질환 등 | | 척추‧ 근골격계 등 | | 정신질환,
만성질환 등 | | 안‧이비인후과 질환 등 |
| | | | | | | | |
의약품 (기준 비급여) | | 중증질환, 항암요법 | | 근골격· 통증치료, 항암요법 (보조약제) | | 만성질환 | | 안‧이비인후과 질환 등 |
| | | | | | | | |
* 추진 일정 및 분야 등은 시행계획 수립과정에서 변경 가능 |
2 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계 구축
□ 의료기관이 일방적으로 치료계획을 제시하는 형태에서 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계를 마련한다.
(중략)
3 일차의료강화 및 의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 건강보험 수가 운영
□ 대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 건강보험 수가제도를 마련한다.
◦ 의료기관을 기능에 따라 유형별로 분류*하고, 적합한 진료영역의 환자 진료 시 수가를 선별 가산하여, 의료기관 기능 정립을 뒷받침한다.
* 환자의 중증도, 질환, 범위, 재원일수와 수술비율 등을 고려, 진료 기능이 동질적(homogeneous)인 요양기관을 묶을 수 있는 분류 기준 마련
(중략)
4 합리적인 적정수가 보상 방안 마련
□ 행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상 방안을 마련한다.
◦ 신포괄 수가제도* 시범사업은 민간 의료기관의 특성을 반영하고, 비급여 감축에 따른 보상 강화 방안도 마련한다.
* (신포괄수가제) 포괄수가제와 행위별수가제를 결합한 형태로 진료에 필수적인 서비스 대부분을 포괄수가로 묶고, 진료비 차이를 발생시키는 고가서비스와 의사시술 행위 등은 행위별 수가로 보상하는 혼합형 제도
◦ 행위별 수가제도의 한계를 극복하기 위해 주요 선진국에서 도입하고 있는 다양한 지불제도에 대해서도 적용방안을 검토한다.
5 급속한 인구고령화 대비 제도 지속가능성 제고
<1> 소득 중심의 보험료 부과기반 확대를 통한 수입 확충
□ ‘소득 중심 부과체계’ 방향성 하에서 조세제도와 연계한 보험료 부과 기반 확충으로 보험료 부담이 보다 공평하게 이루어지도록 한다.
<2> 재정관리 강화를 통한 지속 가능성 제고
□ 장차 예상되는 노인의료비 증가에 적극 대응하고 합리적인 의료 이용을 지원하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편하고, 노인 외래 정액제 개선을 추진한다.
◦ 요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고 중증환자 대상 수가는 인상, 경증 환자 관련 수가는 동결한다.
- 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자의 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.
◦ 고령화 시대 대비 및 건강수명 연장 등 제반 여건을 감안하여 노인 외래 정액제는 대상 연령층 상향 등* 단계적 조정을 검토한다.
* 적용 연령층 (65→70세), 정액‧정률 구간 및 금액 기준 등
□ 의료 서비스 과다 이용 여부를 분석하여 합리적 의료 이용을 지원하는 방안을 마련한다.
◦ 의료기관 과다․과소이용의 원인․유형화 등에 대한 분석을 통해 의료이용량을 조정하는 방향으로 제도를 설계한다.
- 특히 경증질환에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토하고 과다이용자에 대한 상담·조언(컨설팅)․서비스 연계 등을 실시한다.
□ 행위 및 약제‧치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여 타당성을 지속적으로 검토‧평가한다.
◦ 예비급여 실시, 의료기술 사후 평가 등 새로운 제도 도입과 시장 변화 등에 대응하여 보험급여 타당성을 지속적으로 평가한다.
- 의료행위의 경우 상대가치 개편 시 급여목록을 정비하도록 하여 의학적 타당성, 급여내용 및 수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가하고,
- 약제의 경우 임상효능, 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격‧급여기준 조정, 급여 유지 여부 등을 재평가한다.
- 치료재료의 경우에도 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별 품목 대상 심층 평가로 개선하고 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정 등에 활용할 계획이다.
□ 불법 개설 의료기관(사무장병원)에 대한 제재 조치 강화 등을 통해 불필요한 건강보험 재정 누수를 방지한다.
◦ 사무장병원 근절 종합대책(‘18.7)을 차질없이 추진하여 체납 처분 시 독촉절차 생략 등 환수액 징수를 강화한다.
◦ 요양기관의 착오 청구 등을 개선하기 위해 추진 중인 자율점검제에 대한 효과 분석을 실시하고, 이를 바탕으로 적용 항목 및 기관을 단계적으로 확대해 나간다.
□ 급속한 고령화 등 재정 여건 변화에 대응하기 위해 건강보험 재정관리 방식을 그간의 사후 대처 위주에서 선제적 관리 체계로 전환한다.
◦ 보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 항목*과 노인 의료비 등 주요 분야를 모니터링하고
* CT․MRI, 초음파 검사, 고가 항암제, 추나 요법 등
- 주요 지출 분야별 향후 지출규모를 예상하여 선제적으로 관리함으로써 급속한 지출 증가에 대한 사전 예방 및 대응력을 강화할 방침이다.
◦ 이와 함께 금년 중 건강보험 제도 특성 등을 감안한 재정전망 모형을 마련하여 중장기 재정전망도 실시할 계획이다.
□ 이날 발표된 ‘제1차 국민건강보험 종합계획(안)’은 4월 12일 개최 예정인 건강보험정책심의위원회(위원장 : 보건복지부 차관) 심의 후 ‘23년까지 시행되며, 법령에 따라 국회에도 보고될 예정이다.
◦ 연도별 시행계획 수립을 통해 추진일정 준수 및 성과지표 달성 여부를 지속 점검하여 종합계획의 이행력과 실효성을 높이고,
◦ 건강보험정책심의위원회를 통해 이행실태 및 정책성과를 보고‧평가‧공개한다.
□ 박능후 보건복지부장관은 금번 ‘제1차 국민건강보험 종합계획’을 통해 건강보험 보장률을 62.7%(‘17년)에서 종합계획 이행기간 안에 70%(’22년 목표)까지 끌어올려 국민의 의료비 부담을 완화하고,
◦ 예방적 건강관리, 일차의료 강화 등 분야에 대한 투자 확대를 통해 국민의 건강수명도 73세(‘16년)에서 75세(’23년)로 늘어날 것으로 기대한다고 밝히면서,
◦ 가입자가 내는 보험료가 아깝지 않도록 더욱 신뢰받고 사랑받는 국민건강보험제도를 만들어 나가는데 앞으로도 최선을 다하겠다고 전했다.
<붙임>
1. 제1차 국민건강보험 종합계획(안) 비전 및 체계도
2. 지표로 본 기대효과
3. 건강보험 보장성 강화 대책 추진 실적
4. 사례로 본 건강보험 보장성 강화 효과
<별첨>
1. 제1차 국민건강보험 종합계획(안) <2019∼2023>
2. 10문 10답 (주요 Q&A)
[출처] 보건복지부 홈페이지 (바로가기: Link)
참고 | | 건강보험 보장성 강화대책과 종합계획 비교 |
구분 | | 건강보험 보장성 강화대책 | | 제1차 건강보험종합계획 |
수립근거 | | 정부 계획 | | 법률 (국민건강보험법) |
이행기간 | | ‘17~’22년 | | ‘19~’23년 |
보장성 과제 <‘17～‘18년 완료과제> | | - 선택진료 폐지 | | - |
| - 저소득층 상한액 인하 | | ➝ 고소득층 상한액 인상 등 추가개선 |
| - 재난적의료비 지원 확대 | | ➝ 통합 의료지원 체계 구축 검토 |
| - (노인) 치매,, 틀니‧임플란트, 외래 | | ➝ 적용연령 조정(65➝70세) 조정 검토 |
| - (아동) 입원비, 치아홈메우기 | | ➝ 아동 의료비 추가 경감 |
| - (여성) 난임 시술 급여화 | | ➝ 난임 시술 적용 확대 |
보장성 과제 <계속과제> | | - 의학적 비급여의 급여화 * ‘18년 뇌 MRI, 상복부 초음파 완료 | | ➝ 급여화 계획 구체화 * ‘19～‘22년 연차별 이행계획 |
| - 상급병실 급여화 * ‘18년 상종‧종합 2‧3인실 완료 | | ➝ 병원 2~3인실, 1인실(제한적) 등
추가 적용 |
| - 간호‧간병통합서비스 확대 | | ➝ 확대계획 구체화 |
| - 신포괄 수가 확대 | | ➝ 확대계획 구체화 * ‘22년 5만 병상 |
| - 공‧사 의료보험 연계 | | ➝ 연계계획 구체화 |
보장성 과제 <종합계획> | | - | | 입원환자 치료계획 및 지역연계 |
| |
방문의료 및 재활의료 활성화 |
재원 관리 | | - 재원 조달 * 국고 지원‧부과기반 확대, 보험료 인상률 평균 3.2%, 누적적립금 활용 | | ➝ 부과기반 확대계획 구체화 ➝ 종합계획 추가 재정소요 반영한
‘19~’23년 재정전망 실시 |
| - 재정절감대책 * 의료 이용, 허위‧부당청구, 약제‧
치료재료 관리, 예방 중심 건강관리 | | ➝ 내용 구체화 - 의료이용 적정화 - 행위‧약제‧치료재료 재평가 - 약제비 적정관리‧급여 사후관리 강화 - 예방중심 건강관리 강화 |
실효성 제고 방안 | | - 의료전달체계 확립,
일차의료 강화 | | ➝ 내용 구체화 - 의료기관 기능 분류 및 보상 강화 - 의뢰‧회송 내실화, 협력진료모형 개발 - 일차의료 만성질환 관리, 교육상담 |
| - 적정수가 보상 | | ➝ 내용 구체화 - (단기) 필수인력 보상, 공공성 지원, 손실보상 원칙, 회계조사‧의료원가 - (중기) 진찰료‧입원료, 가산 등 개편 |
| - 의료 질 평가‧보상 확대 | | ➝ 제도개선 및 확대계획 구체화 |
신규내용 <종합계획> | | - | | 정부지원 한시법 개정, 재정관리 체계화 노인의료비 적정 관리 보험료 부과체계 개편 가입자 관리제도 개선 데이터 관리 강화 거버넌스‧집행체계‧국제공조 개선 |
(별첨2)_제1차 국민건강보험종합계획_10문 10답(QA) 중 '참고'부분 발췌
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